Om snel een goed beeld te vormen over de gezondheid en ontwikkeling van jouw kind, vragen wij je onderstaande vragenlijst in te vullen. Om het contactmoment voor te bereiden willen wij je daarom vragen deze vragenlijst minimaal 3 dagen voorafgaand aan het geplande contactmoment met de jeugdarts of jeugdverpleegkundige in te vullen.

De antwoorden worden anoniem gebruikt om een beeld te kunnen geven over de gezondheid van kinderen in Zeeland. Het gezondheidsbeleid van jouw gemeente is mede hierop gebaseerd.

Algemene vragen

MM slash DD slash JJJJ
Adres
Indien het nodig is kunnen we contact met je opnemen. Graag ook aangeven van welke ouder dit telefoonnummer is.
Graag ook aangeven van welke ouder dit e-mailadres is.
Voer een nummer in van 1 tot 20.
Ook het kind waar dit contactmoment over gaat meetellen.
Er is één antwoord mogelijk.
Mijn kind woont:(Vereist)
Wat is de hoogst genoten opleiding van de andere ouder/verzorger?(Vereist)
Een opleiding afgerond met diploma of voldoen van getuigschrift.
Wat is jouw hoogst genoten opleiding?(Vereist)
Een opleiding afgerond met diploma of voldoen van getuigschrift. Invullen voor de ouder(s)/verzorger(s) die in het huis wonen waar het kind de meeste dagen van de week woont.

Voeding en beweging

Goede voeding en voldoende beweging heeft een positieve invloed op onze gezondheid. Voldoende beweging is minimaal 1 uur per dag bewegen.
Hoeveel dagen per week ontbijt jouw kind?(Vereist)
Hoeveel glazen zoete drank drinkt jouw kind per dag?(Vereist)
Bijvoorbeeld limonade, zoete melkproducten, vruchtensappen
Hoeveel dagen beweegt jouw kind minimaal één uur op een dag?(Vereist)
Denk bij bewegen aan: lopen of fietsen van en naar school, het gymmen op school, sporten bij een vereniging, voetballen op straat. Neem hierbij een normale week in gedachten.

Gezinssituatie

Krijg je hulp van jouw familie, vrienden, kennissen of buren bij alledaagse dingen rondom de opvoeding van jouw kind?(Vereist)
Zoals oppas voor jouw kind, advies bij de dagelijks verzorging. Indien het nog nooit is voorgekomen dat je hulp nodig hebt gehad, kruis dan de optie ‘zelden of nooit’ aan.
Praat je met jouw familie, vrienden, kennissen of buren wanneer je een probleem hebt rondom de opvoeding van jouw kind?(Vereist)
Heb je de afgelopen 12 maanden zorgen gehad over de opvoeding, het gedrag of de ontwikkeling van jouw kind?(Vereist)
Zodanig dat je behoefte had aan deskundige hulp of advies. Hiermee worden niet de adviezen van familie of vrienden bedoeld.
Heb je momenteel behoefte aan deskundige hulp of advies met betrekking tot zorgen over de opvoeding, het gedrag of de ontwikkeling van jouw kind?(Vereist)
Indien je de vorige vraag met ja hebt beantwoord: Wil je aangeven op welke terreinen deze zorgen betrekking hebben?
De antwoorden hieronder hebben betrekking op verschillende leeftijden en ontwikkelingsfasen van kinderen (van 4-19 jaar). Daardoor kan het mogelijk zijn, dat niet alle antwoorden op jouw kind van toepassing zijn. Er zijn meer antwoorden mogelijk.

Gedrag en ontwikkeling

Zet bij de volgende vraag één kruisje in het vakje voor ‘niet waar’, een ‘beetje waar’ of ‘zeker waar’. Het is belangrijk dat je alle vragen beantwoordt. Bij het geven van de antwoorden gaat het om jouw kind in de afgelopen zes maanden. Er is maar 1 keuze mogelijk
Houdt rekening met gevoelens van anderen(Vereist)
Is rusteloos(Vereist)
Klaagt vaak over hoofdpijn(Vereist)
Deelt makkelijk met leeftijdsgenoten(Vereist)
Heeft vaak driftbuien of woede-uitbarstingen(Vereist)
Is nogal op zichzelf(Vereist)
Is doorgaans gehoorzaam(Vereist)
Heeft veel zorgen(Vereist)
Is behulpzaam als iemand zich heeft bezeerd(Vereist)
Is constant aan het wiebelen of wriemelen(Vereist)
Heeft minstens één goede vriend of vriendin(Vereist)
Vecht vaak met leeftijdsgenoten of pest ze(Vereist)
Is vaak ongelukkig(Vereist)
Wordt over het algemeen aardig gevonden door leeftijdsgenoten(Vereist)
Is gemakkelijk afgeleid(Vereist)
Is zenuwachtig of zich vastklampend in nieuwe situaties(Vereist)
Is aardig tegen jongere kinderen(Vereist)
Liegt of bedriegt vaak(Vereist)
Wordt getreiterd of gepest door leeftijdsgenoten(Vereist)
Biedt vaak vrijwillig hulp aan anderen(Vereist)
Denkt na voor iets te doen(Vereist)
Pikt dingen thuis(Vereist)
Kan beter opschieten met volwassenen dan met leeftijdsgenoten(Vereist)
Is voor heel veel bang(Vereist)
Maakt opdrachten af(Vereist)
Denk je over het geheel genomen dat jouw kind moeilijkheden heeft op één of meer van de volgende gebieden: emotie, concentratie, gedrag en/of vermogen met andere mensen op te schieten?(Vereist)
Hoelang bestaan deze moeilijkheden?
Zo ja, maken de moeilijkheden jouw kind overstuur of van slag?
Zo ja, belasten de moeilijkheden jou of het gezin als geheel?

Opmerkingen

Toestemming

Het is gebruikelijk, dat in geval van verhuizing naar een andere provincie, de ons bekende gezondheidsgegevens van jouw kind worden doorgestuurd naar de desbetreffende jeugdgezondheidszorg instantie.
Geef je daarvoor toestemming:(Vereist)