Application form Maternal Vaccination

Let op: bij het aanvragen van de test en de sms die je later ontvangt als bevestiging, staat een vast tijdstip om de test op te komen halen. Dit wordt automatisch aangemaakt door het systeem en kunnen we helaas niet aanpassen.

Echter kan je de test een week lang ophalen nadat je de sms met het tijdstip van de afspraak ontvangen hebt van ons.

Lees voor

Please note: the form below is only intended for registration for the maternal vaccination, NOT for corona vaccination.

First name*
Last name (Family surname)*
Date of birth*
Address
Straat + huisnummer Postcode Land
BSN Number*
Phone number*
Email address*
How many weeks are you pregnant?*
Voer een getal kleiner dan of gelijk aan 40 in.
I want to make an appointment for:*
Comments
Toestemming*
I agree with the privacy policy