Aanmelden gehoorscreening en hielprik

Let op: bij het aanvragen van de test en de sms die je later ontvangt als bevestiging, staat een vast tijdstip om de test op te komen halen. Dit wordt automatisch aangemaakt door het systeem en kunnen we helaas niet aanpassen.

Echter kan je de test een week lang ophalen nadat je de sms met het tijdstip van de afspraak ontvangen hebt van ons.

Lees voor

Ben jij een kraamverzorgende? Dan kun je de pasgeborene aanmelden, voor de hielprik en/of gehoorscreening. Vul hieronder het aanmeldformulier in.

Aanmeldformulier hielprik en/of gehoorscreening

test
Naam*

Voornaam van het kindje
Achternaam van het kindje*

Achternaam van het kindje
Geslacht*
Geboortedatum*
Geboortetijd*

: UU

MM
Geboorteplaats*
Adres*

Straat
Huisnummer*

Huisnummer
Postcode*

Postcode
Woonplaats*

Woonplaats
Telefoonnummer/mobiel ouders
E-mailadres ouders
Zorgorganisatie*
Naam huisarts*
Opmerkingen
Je eigen e-mailadres voor een bevestiging
Toestemming*
Ik ga akkoord met het privacybeleid.